居民(委托人)姓名:
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常住地:
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居民身份证号码或护照号码:
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代理人姓名及身份证号码或护照号码:
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境外企业名称
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注册地
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注册日期
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上市地
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上市日期
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净资产
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总资产
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持股比例
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合并报表金额
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所持股份账面总价值:
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市场总价值:
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返程投资的境内企业名称
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外商投资企业批准证书编号
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备案记录
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本人声明:以上资料真实完整地反映了本人(或本人及本人所代理的所有境内居民个人)的境外持股状况,如存在虚假陈述、骗取外汇登记的行为,本人愿意承担由此而导致的法律责任。本人保证按照有关规定完整、真实地办理外汇登记及变更手续,并将通过特殊目的公司获得的境外融资资金及境外分红、资本变动外汇收入调回境内,如有违反,本人愿承担由此导致的法律责任。
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