温州患者大病医疗保险被人寿保险公司拒赔--胜诉案例

案情:

2013年3月25日，原告和被告签订了一份个人人身保险合同（保单号为：130081300734822），险种名称为：“附加金佑人生提前给付重大疾病保险”，被保险人XX，投保人于2013年3月25日支付了保险费。保险金额10万元。

2014年2月7日，原告感觉身体不适，到温州医科大学附属第一医院就诊，并于当日入住医院，共计治疗11天， 2014年2月14日，附一出具病理学诊断书，诊断为：“1、‘右’甲状腺乳头状微小癌﹙直径0.2cm﹚。2、‘左’慢性淋巴细胞甲状腺炎伴乳头状微小癌﹙结合冰冻切片，直径0.1cm﹚”

依据原告和被告签订的个人人身保险合同约定，原告履行了支付保险费等义务，现原告被诊断为恶性肿瘤，属于保险合同第9、10条约定的重大疾病，被告应依约向原告支付保险金10万元。

原告按保险公司要求提交了相应的理赔文件，提出理赔申请，保险公司予以受理。

2014年4月14，保险公司以被保人投保前已患病，在投保时未如实告知，按《中华人民共和国保险法》第十六条的规定做出决定，除了退还相应的保险费外，拒绝了原告的理赔请求。被告拒赔理由没有任何依据，是违约行为，一方面，被保险人根本不知道自己患病，自己并不存在故意或过失，在投保前，被保险人虽有做过检查，但结果是“两侧甲状腺肿大伴结节形成，右侧结节伴微钙化，性质待定"，且身体无不适，一切正常，这说明，保险公司以被保人投保前已患病，没有任何依据。另一方面，保险公司存在过错在投保时没有履行逐条询问告知义务，且在保险合同中被保险人的签字也不是本人所签。

诉讼请求：

一、   请求判令被告给付原告重大疾病保险金10万元；

二、   本案的诉讼费用由被告承担。

法院判决：

一、    中国太平洋人寿保险股份有限公司温州中心支公司支付原告 附加金佑人生提前给付重大疾病保险金10万元。

二、    本案的诉讼费用由被告承担。

光正大崔律师点评：

本案中，双方争议焦点在于保险合同是否有效、原告是否未履行如实告知义务，被告是否承担理赔责任。

 1、《保险法》第三十四条规定，以死亡为给付保险金条件的合同，未经被保险人同意并认可保险金额的，合同无效。但该条并未规定被保险人必须在投保前同意，所以，被保险人在知晓保险合同后无异议，保单合法有效。

2、被告在承保前应对承包的风险进行评估，但被告只进行了简单的问卷时询问，现原告确诊为甲状腺癌后，以原告有甲状腺病史为由拒赔，有失公平，没有依据。

浙江光正大律师事务所

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