医疗纠纷证据保全及审查指导意见
（一）对收集、保全证据的指导意见
（1）对疑似输液、输血、注射、药物等引起不良反应的，指导当事人立即会同医方对“现场实物”进行封存并提请相关检验机构进行检验；
（2）对某些死亡原因不明案件指导当事人在48小时之内提出“尸解”申请；
（3）在病情允许的情况下，为防止证据灭失或得到其他医疗机构诊疗行为的佐证，建议当事人立即转院，但危重病人除外；
（4）收集门诊、急诊病史；
（5）第一时间复制住院客观病史资料（加盖医院章）并封存主、客观病历；
（6）患者及家属回顾药物过敏史、家族遗传史、既往病史、诊疗过程经过；
（7）医患纠纷相关的其他书证。
（二）对病史资料是否存在不真实、不合法、不准确情形的审查意见：
（1）违反蓝、黑笔书写、红笔修改规定或用电脑病史充当原始病史的；
（2）遗漏或添加或篡涂改的；
（3）非经治医生书写或无经治医生签名的；
（4）上级医生修改病史未按规定书写的；
（5）护理记录没有护士签名的；
（6）重要病史记载内容相互矛盾的；
（7）重要病史如医嘱、手术记录、麻醉记录、护理记录、检验报告、影像报告缺失或被藏匿的；
（8）影像资料记载的姓名、摄像时间与患者实际情况不一致的；
（9）病理送检申请单、病理切片、检验报告互相矛盾的。
（三）对于医方是否发生拒绝治疗等违规行为的审查意见：
（1）对急诊患者拒绝治疗的；
（2）对病重、病危患者拒绝治疗的；
（3）对其他正在住院尚未医疗终结的患者拒绝治疗的；
（4）对病情需要转院检查或转诊治疗的患者没有给予转院、转诊的。
（四）对于诊断阶段是否发生违规行为的审查指导意见
1、疏于履行法定注意义务违规行为（包括但不限于）：
（1）影像检查、检验报告、病史书写发生就诊对象错误的；
（2）未作常规检查就得出诊断的；
（3）对常规检验已提示的异常情况未作进一步病因鉴别检查（包括其他常规检查和特殊项目检查）就得出诊断的；
（4）患者病情需要留院观察未予留院观察的；
（5）对患者病情、既往病史、家族遗传史及药物过敏史没有追问或记录就得出诊断的；
（6）对病情复杂或危重患者未按规定请示上级医生或未及时安排院内院外专家会诊的；
（7）护理人员没有按照护理规范、常规要求进行护理观察的；
（8）病理穿刺、活检组织、手术切除物未按规定置放或标记的；
（9）病史书写违反规定的；
（10）医疗机构提供的大型医疗设备不符合法定标准或安全要求的。
以上疏于履行法定注意义务在先，造成漏检、漏诊、误诊、误治的，医疗机构可被推定为医疗实体上违规。医疗实体上违规与全部或部分损害结果具有直接因果关系。
2、疏于履行法定告知义务违规行为（包括但不限于）：
（1）使用有明显副作用的鉴别诊断药物而没有告知的；
（2）使用创伤性或风险性的特殊检查项目而没有告知的；
（3）使用费用昂贵的特殊检查项目而没有告知的；
（4）病情危重或恶化没有及时告知的。
以上疏于履行法定告知义务的，均构成侵犯患方知情同意权，医疗机构可被推定为医疗程序上违规。
（五）对于治疗阶段是否发生违规行为的审查意见
1、疏于履行法定注意义务违规行为（包括但不限于）：
（1）没有适应症就盲目用药的；
（2）有适应症，但同时存在禁忌、慎用症未予注意和及时调整药物仍予使用的；
（3）违反药物剂量、维持量、使用期限、输液速度、进入途径、配伍等规定的；
（4）麻醉前对病情评估不足影响手术效果的；
（5）麻醉前、麻醉期间用药不当的；
（6）硬膜外麻醉选择不当的；
（7）全身麻醉选择不当的；
（8）麻醉恢复期治疗、护理不当的；
（9）手术适应症及时机掌握不当的；
（10）清理呼吸道操作不当的；
（11）探查、切除手术违反相应手术规程的；
（12）术后拔管时机不当的。
2、疏于履行法定告知义务违规行为（包括但不限于）：
（1）使用有明显副作用的治疗药物未告知的；
（2）择期手术未告知患者可选择输入自身血而予输入异体血的；
（3）未履行术前谈话、签字就施予手术的；
（4）明知医疗技术条件欠缺未建议患者及时转诊的；
（5）虽有手术指征但擅自扩大手术范围的；
（6）未用合理、经济的手段进行治疗的。
以上疏于履行法定告知义务直接侵犯患者知情同意权，造成损害结果的医疗机构不能免责。
（六）对于其他违规行为的审查意见（包括但不限于）：
1、雇佣的医护人员是否具有执业资格。
2、雇佣或合作交流的外国医生是否申领临时行医证。
3、是否发生执业类别错误：
（1）医疗机构是否超出执业类别、科目许可范围；
（2）医师是否符合其执业类别；
（3）护士是否取代医生下达医嘱或改变医嘱；
（4）护士是否在手术室充当麻醉师；
（5）雇佣的护工是否取代护士的工作；
（6）雇佣的护工是否具有生活护理必须的健康证。
4、医疗机构大型医疗器械是否取得使用许可证（包括工作人员是否具有上岗证书）。
5、医疗机构自制药剂是否取得许可证。
（七）审查患者及其亲属是否存在不配合诊断、治疗、护理行为的审查意见（包括但不限于）：
（1）拒绝接受适当治疗或抢救药物的；
（2）拒绝进行有关常规及特殊项目检查的；
（3）拒绝在手术单上签字的；
（4）拒绝医生留院观察建议的；
（5）拒绝医生转院检查或治疗建议的；
（6）拒绝支付有关医药费用的；
（7）对猝死或其他死亡诊断有异议又拒绝进行尸体解剖的；
（8）拒绝提供或提供不真实既往病史、家族遗传史、药物过敏情况的。
浙江光正大律师事务所
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