■“谁主张，谁举证”是我国民事诉讼中采取的一般举证原则。但在医患纠纷中，我国采取了举证责任倒置原则，即当患者和医院发生纠纷时，由医院“自证清白”，否则将推定医院存在过错，进而承担相应责任。

　　■举证责任倒置，原本是为了保护患者利益，但面对纠纷，患者仍然感到无助。与此同时，医院和卫生部门对举证责任倒置颇多苦水，甚至引发医院过度检查、保守治疗。

　　■医患纠纷中的举证责任倒置正处于风口浪尖，它究竟该何去何从？

　　2009年12月18日，北京市朝阳区人民法院就引起社会广泛关注的“肖志军拒绝签字致孕妇李丽云死亡案”做出一审判决，认定首都医科大学附属北京朝阳医院西区在患者李丽云的诊疗过程中存在一定的不足，但其死亡主要原因与其病情危重、病情进展快、综合情况复杂有关，医方的不足与患者的死亡没有因果关系，因此不构成侵权，驳回孕妇家属的诉讼请求；但考虑到本案实际情况，由朝阳医院向原告支付10万元的经济补偿。

　　据北京第二中级人民法院民二庭庭长肖大明介绍，北京二中院自2006年1月至2009年10月，共审结医疗损害赔偿纠纷案件335件，其中调解结案仅30件，占8.95％，低于一般民事案件的调解比例。

　　医患纠纷案件呈现多发状态，医患关系面临诸多冲突，举证责任倒置原本为保护患者利益、促进医患和谐而规定，但现在却面临新问题、新挑战……

　　①　举证责任倒置，有利于患者维权

　　山东省威海市中级人民法院近日审结了一起医患纠纷案件。该市王女士于2007年底在某医院分娩，医院为王女士实施剖腹产手术，分娩出一男婴，没料到婴儿在几小时后死亡。

　　王女士及其家人认为，是医院的过错导致婴儿死亡，请求法院判令医院承担责任，并赔偿相关损失。在此案中，根据举证责任倒置原则，医院应该承担证明其无过错的义务。在审理过程中，医院仅仅提供了其诊疗行为不构成医疗事故但并不能证明其不存在医疗过错的证据。因此，法院判决医院存在过错，应对其过错行为给王女士造成的损失承担全部赔偿责任。

　　医学是专业性很高的科学，不要说普通人，即使了解一些知识也难以在医患纠纷中占优势。不仅如此，现实中很多医疗病历、资料等都保存在医院，患者根本无从掌握，这就造成一开始患者和医疗机构就处于信息不对称的地位。如果发生纠纷，患者收集证据困难重重，几乎很难收集到对自己有利的证据。

　　“医疗诉讼从‘谁主张谁举证’发展到‘举证责任倒置’，体现了对弱势群体的关心。因为患者与医疗机构及医务人员相比，在专业知识和技术手段方面处于弱势地位。”审理这个案件的威海市中级人民法院法官万景周介绍说，举证责任倒置原则要求医疗机构对自己在医疗过程中是否存在过失进行举证，更有利于法院查明案件事实，让受到医疗侵权的患者及家属获得较多的赔偿机会。

　　②　患者仍有举证必要，否则将陷于不利

　　近日，广西南宁市的廖先生遇到了一起医患纠纷。原来，2009年 11月15日，他怀孕的妻子在该市某乡镇卫生院诊治膝伤时，医生未按诊疗程序操作误拍了X光片。因担心产下畸形儿，廖先生决定放弃这一胎，并向卫生院索赔。结果，医院方面却表示，除非廖先生拿出胎儿受影响的确切证据，否则不予赔偿，最多只能给予一点经济补偿。

　　相关医疗专家表示，要弄清胎儿有无畸形，只有等到胎儿5个月大时，去医院筛查才能得出结论，但最多只能查出胎儿身体的70%，另外的30%要等生下来后才清楚。

　　2002年4月1日起施行的《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》明文规定，“因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。”也就是说，尽管在医患纠纷中，医疗机构就因果关系和医疗过错承担举证责任，但是损害结果举证仍然由患者承担。

　　在这起纠纷中，虽然门诊医生在对既往病史不了解，甚至连名字、年龄都没问，病历也没写的情况下，直接让放射科的医生拉去拍片，严重违反医疗操作规程。但如果患者无法举证损害结果，医院就会以此为理由进行抗辩。

　　万景周法官说，“举证责任倒置并不是说患者不需要收集证据，而是说患者仍然需要收集于己有利的证据。因为如果医院能证明医疗行为和损害后果之间不存在因果关系和不具有主观过错，那么患者就可能败诉。”

　　③　举证原则如何设计才合理

　　举证责任倒置对于保护患者利益发挥了一定作用，但却引起了医院、卫生部门的怨言。现实情况是，原本为了保护患者利益的举证责任倒置原则却有可能损害患者的利益。

　　清华大学法学院副院长申卫星教授告诉记者，一方面，由于医疗举证责任倒置这一规定的存在，一些医院和医生为了避免卷入医疗纠纷，会尽可能地为患者安排各项“周密”检查，然后再逐一排除病因，也就是“过度检查”，形成所谓的“防御性治疗”；另一方面，由于医疗举证责任倒置造成了医院的保守治疗，遇到危重病人，医院为了避免承担责任，会首先采用保守疗法，而不愿去冒险抢救。

　　对于举证责任倒置原则，一些医院甚至认为，这个原则使得很多患者轻易就提起诉讼，给医院带来额外负担。北京市第六医院工会主席顾兵说，法院审理医患纠纷过程中，医院有时为了息事宁人就向患者赔偿了，其实也挺不服气的，医院根本一点过错都没有。

　　在今年的全国两会上，全国政协委员、卫生部副部长王国强表示，医疗举证责任倒置带来的负面效应已渐凸现，这一规定是否应取消，必须认真论证。

　　申卫星教授表示，为促进实现和谐的医患关系，举证责任原则的设计必须实现医患平衡，具体来说包括三个方面：一是对一些显而易见的、无需举证的证据，可以不再强行要求医院举证；二是对那些保存在医院里的档案、资料，医院具有优势，应该承担举证义务；三是对一些双方都无法举证的证据，立法部门应慎重论证，因为强加给任何一方都可能有失偏颇。

　　万景周法官也认为，如何造就和谐的医患关系，牵涉到我国的法律制度构建、医疗体制改革、保险制度完善以及职业道德培养等等。举证责任是重要问题，应根据医患双方掌握信息情况、举证可能性等方面，合理考虑举证责任的分配。

　　申卫星教授还告诉记者，侵权责任法中“医疗损害责任”一章虽然规定了过错责任，但对举证责任分配并未明确，是否仍然沿用原来的规定需要明确。

　　侵权责任法对医疗损害规定摘录（链接）

　　第五十四条　患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。

　　第五十五条　医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。

　　医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。

　　第五十六条　因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施。

　　第五十七条　医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。

　　第五十八条　患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：

　　（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。

    我为医患纠纷出主意  设立医疗损害处理基金

　　在2009年12月26日闭幕的十一届全国人大常委会第十二次会议上表决通过的侵权责任法，对医患纠纷的举证责任没有明确规定。在会议审议中，委员们对此提出不少好的意见。

　　任茂东：设立医疗损害处理基金

　　任茂东委员说,　从根本上说，经济利益成为制约医患矛盾解决的一大障碍。怎样既能保护患者的利益，让其在治疗失败的情况下至少可以不担心基本的生存经济来源，又能维护执业医师的积极性，推动医疗水平的进步呢？这成为一个亟待解决的现实问题。

　　王陇德：举证责任影响医疗检查

    王陇德委员说, 前几年最高人民法院确立了关于处理医疗纠纷事故的举证责任倒置原则，如果患者提出诉讼或意见，医院和医务人员必须举证，如果拿不出证据说明没有责任，那么就推定医院、医务人员有责任。这也引发了许多不必要的检查。

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